بسمه تعالی

مصاحبه یکسان سازی رویه های سازمان های بیمه گر پایه:

 

یکی از بزرگترین و مهمترین عوامل ایجاد عدالت در نظام سلامت،  یکپارچه سازی بیمه های پایه کشور می باشد که در همین راستا دبیرخانه شورای عالی بیمه خدمات درمانی با امعان نظر به مزایای مترتب بر یکسان سازی عملکرد بیمه ها و بمنظور جلوگیری از تحمیل هزینه های سرباری، سرگردانی ارائه کنندگان و بیمه شدگان، افزایش نارضایتی بیمه شدگان و هدررفت منابع نظام سلامت این موضوع را در دستور کار دبیرخانه شورا قرار داد.

لذا در اواخر سال 1393 دبیرخانه شورای عالی بیمه خدمات درمانی با تشکیل 6 کمیته کارشناسی و با صرف 2400 نفر ساعت کار کارشناسی اقدام به یکسان سازی رویه های سازمان های بیمه گر پایه در سرفصل های نظارت - خدمات سرپایی- دارو-تجهیزات پزشکی- مفاد قراردادها-رسیدگی به اسناد بستری - نحوه پرداخت جز حرفه ای  به پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی نمود.

با اجرای یکسان سازی رویه های سازمان های بیمه گر پایه از تاریخ ......... تمام بیمه شدگان با هر دفترچه ایی که جهت دریافت خدمت به مراکز درمانی مراجعه نمایند یک خدمت واحد با کیفیت و سطح پوشش یکسان دریافت خواهند نمود لازم بذکر است بالاترین پوشش تعهدات بیمه پایه سلامت بعنوان ملاک عمل یکسان سازی مدنظر قرار گرفته است.

 

 

 مثال های کاربردی:

 

·        برخی از ملزومات بیماران استومی مثل چسب پایه کلستومی و.. توسط برخی از سازمانهای بیمه گر پرداخت  نمی شد که پس از یکسان سازی تمامی سازمانها نسبت به پرداخت ملزومات این بیماران متعهد گردیدند.تا قبل از یکسان سازی هر سازمان بیمه گر تعداد متفاوتی ملزومات(تعداد 10 یا 20 یا 30 کیسه استومی) به بیماران استومی ارائه می نمود که با توجه به شرایط خاص این بیماران نارضایتی بیمه شدگان را به دنبال داشت. لذا ملزومات مورد استفاده بیماران استومی بصورت یکسان و حداکثر تعداد 30 عدد کیسه های استومی یک تکه یا دوتکه 15 عدد  به همراه 15 عدد چسب پایه ماهانه پرداخت خواهد شد . که این سهمیه بصورت موردی و با توجه به شرایط بیمار و  با نظر سازمان های بیمه گر قابل افزایش خواهد بود .

·        نحوه برخورد نظارتی سازمان های بیمه گر پایه با مراکز تشخیصی درمانی طرف قرارداد متخلف متفاوت بود که پس از یکسان سازی رویه ها در کمیته یکسان سازی ضوابط نظارت، تصمیم واحدی در برخورد با مراکز متخلف اتخاذ گردید.

·        تحویل نسخ از بیمار پس از ­تجویز خدمت یا دارو توسط پزشک  تا قبل از یکسان سازی بطور متفاوت در سازمانهای بیمه گر بین 15 تا 30 روز و پس از یکسان سازی بصورت واحد تا پایان ماه بعد تعیین گردید.

 

امید است که با اجرای موفق یکسان سازی بیمه ها قدم بزرگی در راستای تحقق برنامه پنجساله پنجم کشور و منویات رهبری برداشته شود.